Djursjukhuset Albano - Remiss

Välj den remissform som passar dig bäst genom att trycka på någon av versionerna. Nedan har du Online Remiss vilken du fyller i dirkekt på denna sida och skickar till oss.

För att använda Fax Remiss behöver du en PDF-läsare. Du kan ladda hem Adobe Acrobat Reader gratis från Adobes hemsida.

ONLINE REMISS

Fyll i remissen nedan och tryck sedan på knappen "Skicka remiss" för att skicka remissen till oss.

FAX REMISS

Fyll i och skriv ut remissen. Faxa den sedan till oss på 08-505 304 01.

Ladda ned remissen här

Till veterinär: *
Remissen utfärdad den: *
Röntgenbilder bifogas: * Ja Nej  
Remissvar önskas per: * E-mail Fax Brev
Remitterande veterinär önskar själv ta första återbesök: * Ja Nej  
Generellt hänvisar vi djurägare åter till remitterande veterinär när tillståndet bedöms stabilt.
Från remitterande veterinär: *
Adress: *
Tel: * Fax: E-post:
Djurägare:* Personnr.: *
Adress: * Postadr: *
Telnr: * Mobilnr:
Försäkringsbolag:
 
Djurets namn: * Djurslag:*
Ras: * Kön: * Hane Hona
Född:*
Anamnes / status / ev. behandling:
Klinisk diagnos / frågeställning / önskad åtgärd:
 
 


* fält som måste fyllas i